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2019年·第五期《进一步规范我省医药价格管理工作的思考》
来源:省政府研究室  日期:2020/3/10 15:40:15  作者:周玉能

   医药价格改革是公立医院综合改革的关键环节。我省经过几轮改革,虽然取得了一定的成效,但离患者的期望仍有很大的差距,因此,医药价格改革任重道远。

   一、医药价格管理现状

    (一)药品价格

   2015年5月,国家发展改革委等七部门发布《推进药品价格改革意见》,自2015年6月1日起,除麻醉药品和第一类精神药品外,取消原政府制定的药品价格,实行市场调节价,药品实际交易价格主要由市场竞争形成。其中:1、医保基金支付的药品,由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则,探索建立引导药品价格合理形成的机制。2、专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。3、医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具,通过招标采购或谈判形成价格。4、麻醉药品和第一类精神药品,仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理。5、其他药品,由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况,自主制定价格。

    (二)医疗服务项目价格

   自1996年起,我省不断加强和完善医疗服务价格管理政策。

   1、1996年,在调整部分医疗服务收费标准、增设门诊诊查费的同时,将按医疗机构行政级别收费改为按医院等级收费,拉开挂号费、诊查费、床位费、护理费等四个项目不同等级医疗机构收费标准。

   2、2002年7月,在全省医疗机构全面实施《陕西省医疗服务项目价格(试行)》(有项目3966项,子项目494项)。随着新的诊疗项目在医疗机构陆续开展,同时由于部分医疗服务项目成本变动以及针对医疗机构在执行中存在的问题,先后对我省医疗服务项目价格进行了20次新增修订。目前,我省有医疗服务价格项目4265项,子项目803项。为规范医疗机构检验基本组合和医疗服务价格行为,编制了《医疗机构检验基本组合项目规范(试行)》《医疗服务项目特殊卫生材料库》,制定了可单独收费卫生材料的种类和收费规则。

   3、加强对可收费特殊卫生材料的监管。为减轻患者负担,将医疗服务过程中所消耗的一般卫生材料费用包含在医疗服务项目价格中,不得另行收费。可向患者单独收费的特殊卫生材料须是列入《陕西省医疗服务项目特殊卫生材料库》、并在《陕西省医疗服务项目价格》除外内容中规定的特殊卫生材料,同时对特殊卫生材料实行加价率和加价额双限控制。目前,我省可向患者单独收费的特殊卫生材料共计39大类,167种类。

   4、严格审定新增医疗服务价格项目。按照国家政策规定,印发了《关于规范我省新增医疗服务项目价格管理有关问题的通知》《关于公立医院新增医疗服务项目价格受理审核有关问题的通知》,制定了我省新增医疗服务项目相关规定,从严审核新增医疗服务项目,严格控制以新设备、新试剂、新材料为名,盲目增加医疗服务价格项目。

   5、实行医疗服务价格分类管理。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价,非公立医疗机构提供的各种医疗服务、公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务,实行市场调节价。2017年4月,放开公立医院在保证基本医疗服务需求的前提下,为满足患者不同层次需求开设的特需病房、特需门诊的床位费、诊查费,及体现个性化需求、市场竞争较充分的93项医疗服务项目价格实行市场调节价,由医疗机构自主确定。

   6、积极推进按病种收费。积极推进医疗服务定价方式改革,印发了《陕西省推进按病种收费管理工作方案》,要求各地公立医疗机构实施按病种收费的病种不少于100个。

   (三)公立医院医疗服务价格改革

   1、县级公立医院医疗服务价格改革。2012年2月,我省按照国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》要求,全面推进县级公立医院改革,调整医疗服务项目价格4028项,其中上调2285项、下调1743项。同时取消药品加成,改革补偿机制,对取消药品加成减少的合理收入,由省、市、县财政按比例足额补助。

   2、城市公立医院医疗服务价格改革。2015年以来,根据党中央、国务院和省委、省政府有关城市公立医院医疗服务价格改革的要求,我省以破除以药补医为㧓手,建立科学补偿机制。对公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。2016年年底出台了《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》,调整医疗服务价格3635项(其中上调2831项、下调804项),取消35项,自2017年4月1日起与取消城市公立医院药品加成政策同步实施。城市公立医院取消药品加成所减少的合理收入,按照医疗服务价格调整补偿90%、同级财政补偿5%、医院加强成本核算承担5%的比例分担。

   (四)药品(医用耗材)招标采购

   1、药品招标采购

   为了降低药品采购价格,规范采购秩序。1998 年,国家发展改革委、卫生部下发了《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》。2001年,卫生部等六部委发布了《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》,标志着我国药品集中招标采购工作的全面推行。2009年,国家九部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,确定了基本药物省级集中招标采购的招标模式。2015年2月,国务院办公厅下发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,这是药品集中采购国家层面上的指导性文件。

   我省药品集中采购模式是:实行政府主导,以省为单位,分类采购,参照“双信封”模式,通过质量评审、限价挂网,医院带量议价,网上阳光采购,落实“两票制”,减少流通环节,降低虚高价格。采购周期原则上不低于一年。

   目前,我省药品集中采购平台有挂网品种28739个,直接挂网药品共入围17073个品规,其中低价药品14430个品规,妇儿专科非专利、急抢救药品1500个品规,基础输液708个品规,国家基本药物(含我省增补药品)中原单独定价药品和优质优价中成药320个品规限价直接挂网,其他国家谈判品种、短缺药、撮合药品等115个品规。国家基本药物(含我省增补药品)竞价议价品规1438个。非基本药物竞价议价品规10177个。2018年采购平台采购药品总金额212亿元。

   2、医用耗材招标采购

   2015年8月,我省制定了《陕西省医用耗材网上阳光采购实施方案》,对医用耗材实行网上阳光采购。2015年8月、2016年1月、2016年11月分批启动血管介入类、骨科植入类、第三批(起搏器、非血管介入、人工器官)等11大类阳光采购工作,完成13大类高值医用耗材19583个有限价品种、16612个无限价品种的集中挂网工作。从实际效果来看,在陕西历史最低采购价的基础上,平均降幅达到18.37%,有91.6%的品种在全省最低价的基础上价格进一步降低,有12%的产品降幅超过50%,有32%的产品降幅超过30%。2018年完成所有类别高值医用耗材品种的第一轮动态调整。目前,公立医院高值医用耗材网采率45%左右,2018年平台采购医用耗材总金额约18亿元。

    二、医药价格管理存在问题

    (一)价格虚高没根治。自1997年以来,国家对药品价格进行了几十次的下调,但是效果不甚理想。按照主流的观点,药品价格高的原因是政府对公立医院的财政投入少,医生的收入和公立医院的经营只能主要通过药品销售来维系,以医养药激励了医生对患者多吃药、吃贵药的诱导行为,造成药品价格长期居高。但是,我省2012年、2017年取消县级公立医院和城市公立医院药品加成政策后,药品价格虚高问题并没有得到根治。究其原因,一是生产药品原材料的企业垄断经营,药品价格水涨船高;二是药品流通环节的层层加价,最终由患者买单。药品价格高到什么程度?国家组织“4+7”城市药品集中采购试点作了回答(25个中选品种与试点城市2017年同种药品最低采购价相比,平均降幅52%,最高降幅达到96%)。

   (二)“三医”联动不协调。公立医院综合改革是一项系统性、整体性和协同性十分强的工作,要求医疗、医保、医药“三医”联动,环环相扣,精准发力,方可见效。如果其中一个环节用力不足,就削弱了改革整体作用的发挥,以致影响改革的结果。在医疗服务价格改革中,虽然大幅度降低了检查、检验类收费标准,但因医疗机构诊疗行为不归范,多检查、检验,甚至重复检查、检验,结果理论上价格降低了,实际上价格改革的效果无法保证。

   (三)价格改革治表没治本。每一次医疗服务价格改革的原则都是“总量控制、结构调整”,由于改革只触及皮毛、未伤其筋骨,抓不住要害,只治表不治本,往往是“按下葫芦又飘起”,有的患者一时得到了改革实惠,有的患者甚至还加重了负担。因此,医疗服务价格改革取得的成效并不明显。

   三、下一步工作思路

   在今后相当长的一段时间内,医药价格改革总的思路是:坚持以人民为中心的发展思想,认真贯彻优化协同高效原则,实行医疗、医保、医药“三医”联动,把党中央确定的改革举措落到实处,切实降低药品、医用耗材价格,减轻患者负担,增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

具体工作思路是:

   (一)因地制宜开展招采工作。充分发挥省际招采联盟的规模优势,实施跨区域带量采购、以量换价,将价格高、用量大的药品、医用耗材价格压缩至合理范围。同时,以满足医疗机构临床需求为出发点,修订完善药品、医用耗材招标采购规则,让更多质量好、价格低的药品和医用耗材挂网供医疗机构选择采购,以满足临床使用需求。

   (二)推行医保支付标准。从机制上将药品、医用耗材由医疗机构盈利的手段转化为医疗机构提供服务的成本,调动医院积极性,让医院自己主动压低药品和医用耗材的采购价格。如医保支付实行按病种定额包干给付,超支不补,结余归医院。这样,在保证医疗效果的前提下,医院给患者看病相当于在花自己的钱,药品和医用耗材价格将在一定程度上得到控制。

   (三)推进医疗、医保、医药“三医”联动改革。对公立医院改革而言,任何一方面的改革都会涉及整体性问题,只有坚持医疗、医药、医保联动,通过系统性、整体性和协同性的推进,才有可能取得实实在在的成效,切实保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

   (四)继续深化医疗服务价格改革。根据医疗服务价格和医药费用变化情况,统筹兼顾财政补助、医保支付水平及医疗技术进步、服务成本变化等因素,落实国家取消医用耗材加成政策,动态调整医疗服务价格,进一步理顺医疗服务比价关系。

 

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